Solicitud para ser madre subrogada Información personal Nombre (Primer nombre, Segundo nombre, Apellido): Carrera de primarias: Fecha de nacimiento Dirección Dirección Línea 2 de la dirección Ciudad Estado Código Postal Información de contacto Correo electrónico Teléfono Otros Altura Peso IMC Ocupación Estado civil actual ¿Cuántos años llevan juntos? Nombre de la pareja/cónyuge (Primer nombre, segundo nombre, apellido) ¿Cuál es su nivel de educación? ¿Tienes alguna creencia religiosa o espiritual? ¿Puede asistir a todas las citas locales? * Sí No ¿Estás criando activamente al menos a uno de tus propios hijos? Sí No ¿Cuál es su principal fuente de ingresos? ¿Qué tan pronto le gustaría comenzar su proceso de gestación subrogada? De inmediato 6 meses 1 año ¿Ha aplicado alguna vez a otras agencias como gestante subrogada o donante de óvulos? (si es así, ¿qué agencia?) Sí No ¿Hay otras personas residiendo en su hogar además de sus hijos o su pareja? Sí No ¿Puede viajar fuera del estado durante 2-3 días? ¿Si se le reembolsan los gastos de viaje, incluido el cuidado de niños y los salarios perdidos? Sí No ¿Tiene una póliza de seguro médico existente? Sí No Si es así, ¿cuál es su proveedor de seguros? Antecedentes ¿Bebes bebidas alcohólicas? Sí No Si es así, ¿con qué frecuencia? ¿Usted o su pareja han sido investigados alguna vez por una agencia gubernamental de protección infantil? Sí No ¿Tiene usted o su pareja algún caso o demanda legal pendiente en la actualidad? Sí No Si es así, por favor explique ¿Ha estado usted o su pareja involucrados alguna vez en alguna demanda judicial? Sí No Si es así, por favor explique ¿Ha consumido alguna vez drogas ilícitas (marihuana, cocaína, metanfetaminas)? Sí No ¿Está expuesto al humo de segunda mano en el hogar o en el trabajo? Sí No ¿Alguna vez usted o su pareja han sido arrestados? (incluyendo arrestos por conducir bajo los efectos del alcohol o drogas) Sí No Historial médico y reproductivo ¿Ha sido alguna vez madre subrogada o donante de óvulos antes? Sí No ¿Bajo qué circunstancias consideraría la interrupción del embarazo? (Es decir, ¿por recomendación médica, reducción selectiva, anomalías graves?) ¿Cuántos bebés estás dispuesta a gestar durante este proceso de subrogación? ¿Cuántos hijos biológicos tienes? ¿Viven todos sus hijos con usted actualmente? Sí No ¿Tiene la custodia legal de sus hijos? Sí No ¿Tienes planeado tener más hijos propios? Sí No ¿Cuál es su método anticonceptivo actual? ¿Tiene un ciclo menstrual regular? Sí No ¿Tiene algún problema médico pasado o actual? Sí No ¿Es alérgico a algún medicamento? Sí No ¿Le han recetado algún medicamento en los últimos 5 años? Sí No ¿Ha tenido alguna cirugía? Sí No ¿Ha sido diagnosticado alguna vez con: Tuberculosis / expuesto a tuberculosis Cáncer Latido cardíaco irregular Problemas cardíacos / Cardiopatía congénita Lesiones en la cabeza Tiroides Problemas Convulsiones Anemia Verrugas genitales Clamidia Gonorrea Herpes genital ¿Alguna vez le han diagnosticado sífilis? VIH Hepatitis B Hepatitis C Quistes ováricos VPH ¿Ha tenido alguna vez algún aborto espontáneo? Esto excluye cualquier embarazo bioquímico (en el que nunca se detectó latido cardíaco) Sí No ¿Has tenido algún aborto? Sí No ¿Te has vacunado contra el covid-19? Sí No Embarazo #1 ¿Este embarazo fue para ti o fue un proceso de gestación subrogada? Yo mismo Proceso de subrogación Fecha de entrega Semanas de gestación ¿Alguna complicación? Sí No ¿Número de bebés nacidos? Embarazo #2 ¿Este embarazo fue para ti o fue un proceso de gestación subrogada? Yo mismo Proceso de subrogación Fecha de entrega Semanas de gestación ¿Alguna complicación? Sí No ¿Número de bebés nacidos? ¿Parto vaginal o cesárea? Sí No Peso al nacer del niño Historia psicológica ¿Han tenido usted o su pareja, si corresponde, alguna vez asesoramiento psicológico? Sí No ¿Le han recetado alguna vez medicamentos psiquiátricos? (incluyendo antidepresivos y medicamentos para la ansiedad) * Sí No ¿Alguna vez le han diagnosticado alguna de las siguientes afecciones? Adicción a las drogas o al alcohol Un trastorno alimentario Esquizofrenia Depresión Crisis nerviosa Trastorno bipolar Trastorno de la personalidad Ansiedad ¿Alguna vez ha sido hospitalizado por atención psiquiátrica? Sí No ¿Alguna vez ha intentado suicidarse? Sí No Preguntas sobre la maternidad subrogada ¿Tarifa base? ¿Por qué quieres convertirte en gestante subrogada? ¿Qué le gustaría que los padres de intención sepan sobre usted? ¿Qué tipo de relación te gustaría tener con tus padres de intención durante tu proceso de gestación subrogada? (amistad, muy poca o NINGUNA comunicación) ¿Qué tipo de relación te gustaría tener después del parto? ¿Te sentirías cómodo/a con los IP en la sala de partos? Sí No ¿Estarías dispuesta a extraerte leche después del parto? Sí No ¿Te sientes cómodo/a teniendo al IP en la sala de transferencia o grabando la transferencia para el IP? Sí No Nombra al menos a 3 personas que forman parte de tu sistema de apoyo. ¿Te sientes cómoda con las inyecciones y la toma de medicación oral para la gestación subrogada? Sí No Acerca de mí Describe tu personalidad? ¿En qué consiste tu rutina diaria? ¿Qué haces para divertirte? ¿Cuáles son tus pasatiempos? ¿Cuál es tu forma favorita de pasar tiempo con tu familia? ¿Cuál es tu flor favorita? ¿Cuál es tu color favorito? ¿Cuál es tu forma favorita de relajarte? ¿Cuál es tu película o serie de televisión favorita? ¿Cuál es tu postre, caramelo o refrigerio favorito? ¿Tipo de joyería favorito? (Es decir, ¿anillos, collares o pulseras?) ¿Cómo se enteró de nosotros? ¿Podéis enviarnos algunas fotos vuestras? Juro o afirmo que las declaraciones anteriores y precedentes son verdaderas y correctas según mi mejor leal saber, entender y conocimiento. Fecha de firma Enviar
