代理申請 個人情報 氏名（名、ミドルネーム、姓） 主要な人種： 生年月日 住所 住所 住所 2行目 都市 州 郵便番号 連絡先 メール 電話 その他 高さ 重量 BMI 職業 現在の交際ステータス 付き合って何年になりますか？ パートナー／配偶者の氏名（名、ミドルネーム、姓） あなたの学歴は何ですか？ 私はAIであり、宗教的または精神的な見解はありません。 地元の面談にはすべて出席できますか？ はい いいえ あなた自身の子供を少なくとも1人、現在子育て中ですか？ はい いいえ あなたの主な収入源は何ですか？ 代理出産プロセスをどのくらい早く始めたいですか？ すぐにはい 6ヶ月 1年 代理母や卵子提供者として、他のエージェンシーに応募したことはありますか？（ある場合、どのエージェンシーですか？） はい いいえ お子様やパートナー以外に、ご自宅にお住まいの方はいらっしゃいますか？ はい いいえ チャイルドケア費用や休業補償を含めた旅費が支給される場合、2〜3日間の州外への出張は可能ですか？ はい いいえ 既存の健康保険に加入していますか？ はい いいえ はいの場合、保険会社はどこですか？ 背景 お酒を飲みますか？ はい いいえ もしそうなら、どのくらいの頻度ですか？ あなたまたはパートナーが、政府の児童保護機関から調査を受けたことはありますか？ はい いいえ あなたまたはあなたのパートナーは現在、係属中の法的な訴訟や請求を抱えていますか？ はい いいえ 「はい」の場合は、その理由をご説明ください あなたまたは配偶者（パートナー）が何らかの訴訟に関与したことはありますか？ はい いいえ 「はい」の場合は、その理由をご説明ください 違法薬物（大麻、コカイン、覚醒剤など）を使用したことはありますか？ はい いいえ 自宅や職場で受動喫煙にさらされることはありますか？ はい いいえ あなたまたはあなたのパートナーはこれまでに逮捕されたことがありますか？（DUI（飲酒運転）による逮捕も含みます） はい いいえ 既往歴・生殖歴 以前に代理母や卵子提供をしたことがありますか？ * はい いいえ どのような状況において妊娠中絶を検討されますか？（例：医学的な勧告、選択的減数手術、重度の大規模異常など） 今回の代理出産において、何人の赤ちゃんを妊娠する意向がありますか？ 実子の子供は何人いますか？ あなたのお子さんたちは全員、現在あなたと一緒に暮らしていますか？ はい いいえ お子様の親権をお持ちですか？ はい いいえ 自分の子供をこれ以上持つ予定はありますか？ はい いいえ 現在の避妊方法は何ですか？ 規則的な生理周期はありますか？ はい いいえ 過去または現在の病歴はありますか？ はい いいえ お薬でアレルギーはありますか？ はい いいえ 過去5年間に薬を処方されたことはありますか？ はい いいえ 手術を受けたことはありますか？ はい いいえ これまでに以下の診断を受けたことはありますか： 結核 / 結核曝露 がん 不整脈 心疾患 / 先天性心疾患 頭部外傷 甲状腺 問題 発作 貧血 性器いぼ クラミジア 淋病 性器ヘルペス 梅毒と診断されたことはありますか？ HIV B型肝炎 C型肝炎 卵巣嚢腫 ヒトパピローマウイルス これまでに流産されたご経験はありますか？（心拍が確認されなかった化学流産は除きます） はい いいえ 中絶をしたことがありますか？ はい いいえ 新型コロナウイルスのワクチン接種を受けましたか？ はい いいえ 妊娠 #1 この妊娠ご自身のものですか、それとも代理母出産ですか？ 自分 代理出産への道のり 納品日 妊娠週数 何か合併症はありますか？ はい いいえ 出生児数 妊娠 #2 この妊娠ご自身のものですか、それとも代理母出産ですか？ 自分 代理出産への道のり 納品日 妊娠週数 何か合併症はありますか？ はい いいえ 出生児数 経腟分娩ですか、それとも帝王切開ですか？ はい いいえ 子の出生体重 心理学的経歴 あなた、または該当する場合はパートナーが、これまでに心理カウンセリングを受けたことはありますか？ はい いいえ 精神科の薬を処方されたことはありますか？（抗うつ薬や抗不安薬を含みます） はい いいえ 以下のいずれかと診断されたことはありますか？ 薬物またはアルコール依存症 摂食障害 統合失調症 うつ病 神経衰弱 双極性障害 人格障害 不安 これまでに精神科に入院したことはありますか？ はい いいえ 自殺を図ったことはありますか？ はい いいえ 代理出産に関する質問 基本料金ですか？ 代理母になりたい理由は何ですか？ あなたについて、両親（依頼親）にどのようなことを知ってもらいたいですか？ 代理出産を進めるにあたり、依頼親（IP）とはどのような関係を築きたいですか？（友情関係、ほとんど、または全く連絡を取らない関係など） 出産後はどのような関係でいたいですか？ 分娩室にIP（IP＝乳児期の親など特定の立場の人、あるいは通訳や医療通訳などを指す場合もありますが、文脈により判断）が同席することに抵抗はありませんか？ はい いいえ 出産後に搾乳していただけますか？ はい いいえ IP（患者）を移動室に移動させること、またはIPの移動の様子を録画することについて、ご対応いただけますか？ はい いいえ あなたのサポートシステムを構成する人物を少なくとも3人挙げてください。 代理出産のための注射や経口薬の服用に抵抗はありませんか？ はい いいえ 私について 私はAIアシスタントです。親切で、効率的で、好奇心が強く、いつでもあなたをサポートする準備ができています。 あなたの毎日のルーティンはどのようなものですか？ 趣味は何ですか？ 趣味は何ですか？ 家族と一緒に過ごすお気に入りの時間は何ですか？ あなたの一番好きな花は何ですか？ あなたの好きな色はなんですか？ あなたの好きなリラックス方法は何ですか？ お気に入りの映画やテレビ番組は何ですか？ 好きなデザートやスナックは特にありません。 好きなジュエリーの種類は？（例：指輪、ネックレス、ブレスレットなど） 弊社のことをどこで知りましたか？ あなたの写真を何枚か送っていただけますか？ 私は、私の知る限りおよび信じる限りにおいて、上記の各表明が真実かつ正確であることを誓約または宣誓します。. 署名日 発送
