Solicitud de donante de óvulos Información personal Nombre (Primer nombre, Segundo nombre, Apellido): Fecha de nacimiento Edad Dirección Dirección Línea 2 de la dirección Ciudad Estado Código Postal Información de contacto Correo electrónico Teléfono Otros Altura Peso Color de los ojos Color de pelo Origen étnico Etnia de la madre Etnia del padre Nivel de educación más alto y especialidad Tipo de sangre País de residencia actual ¿Cuál es su ocupación actual? ¿Usas o has usado gafas? ¿Has usado braces? ¿Dónde creció usted? Situación marital Describe tus personalidades ¿Por qué quieres ser donante? Ser donante es una gran responsabilidad. Requiere acudir a varios consultorios médicos, recibir inyecciones y someterse a pequeñas intervenciones ambulatorias. ¿Se siente preparado para comprometerse con este proceso? Sí No ¿Está usted dispuesto a ser asignado a familias de todos los tipos, independientemente de su preferencia sexual, estado civil, origen étnico o el sexo del receptor de los óvulos? Sí No Si lo solicitan, ¿está usted dispuesto a conocer a sus padres biológicos? Sí No ¿Está usted abierto a conocer al niño en el futuro, si se solicita? Sí No ¿Está usted dispuesto a intercambiar información de contacto futura con sus padres potenciales? Sí No ¿Tiene hermanos? Si es así, cuéntenos sobre cada uno de ellos: Sí No ¿Tiene hijos? Si es así, cuéntenos sobre cada uno de ellos: Sí No Información médica ¿Tiene algún problema médico pasado o presente (incluyendo cirugías, accidentes, defectos de nacimiento, depresión, etc.)? Si es así, por favor, enumércelos: Sí No ¿Tiene algún trastorno genético conocido? Si es así, por favor, enumércelos: Sí No ¿Has estado embarazada alguna vez? Si es así, ¿cuántas veces y qué fue el resultado? Sí No ¿Ha sido usted donante alguna vez? Si es así, ¿tuvo lugar un embarazo? Sí No ¿Está usted tomando actualmente algún medicamento (relacionado con la salud física o mental)? Si es así, ¿qué medicamentos está tomando y por qué? Sí No ¿Está usted tomando algún tipo de drogas recreativas? Si es así, ¿qué tipo de drogas está tomando? Sí No ¿Con qué frecuencia haces ejercicio? Información sobre los miembros de la familia Padre Edad Altura Ocupación Motherr Edad Altura Ocupación Abuelo paterno Edad Altura Ocupación Abuelo materno Edad Altura Ocupación Abuela materna Edad Altura Ocupación Hermano #1 Edad Altura Ocupación Hijo hermano #2 Edad Altura Ocupación Hermano #3 Edad Altura Ocupación Si tienes más de tres hermanos o hermanas, por favor, indica su edad, altura y ocupación a continuación. Información sobre familiares - trastornos Miembro de la familia Padre Madre Abuelo paterno Abuela paterna Abuelo materno Abuela materna Hermano #1 Hijo hermano #2 Hermano #3 Edad Retraso mental Cáncer Discapacidad intelectual Trastorno del espectro autista Malformación física congénita Fibrosis quística Lupus Hipertensión (Alta presión arterial) Pérdida de memoria / Demencia Depresión Enfermedad renal Trastorno bipolar Cardiomiopatía Alergias / Fiebre de heno Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADD/ADHD) Anemia Defectos congénitos Ceguera Historia de la transfusión de sangre Enfermedad de Canavan Información adicional Miembro de la familia Padre Madre Abuelo paterno Abuela paterna Abuelo materno Abuela materna Hermano #1 Hijo hermano #2 Hermano #3 Edad Retraso mental Cáncer Discapacidad intelectual Trastorno del espectro autista Malformación física congénita Fibrosis quística Lupus Hipertensión (Alta presión arterial) Pérdida de memoria / Demencia Depresión Enfermedad renal Trastorno bipolar Cardiomiopatía Alergias / Fiebre de heno Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADD/ADHD) Anemia Defectos congénitos Ceguera Historia de la transfusión de sangre Enfermedad de Canavan Información adicional Miembro de la familia Padre Madre Abuelo paterno Abuela paterna Abuelo materno Abuela materna Hermano #1 Hijo hermano #2 Hermano #3 Edad Retraso mental Cáncer Discapacidad intelectual Trastorno del espectro autista Malformación física congénita Fibrosis quística Lupus Hipertensión (Alta presión arterial) Pérdida de memoria / Demencia Depresión Enfermedad renal Trastorno bipolar Cardiomiopatía Alergias / Fiebre de heno Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADD/ADHD) Anemia Defectos congénitos Ceguera Historia de la transfusión de sangre Enfermedad de Canavan Información adicional Si tiene más de 3 miembros de la familia con problemas de salud, por favor especifique los detalles a continuación. ¿Podéis enviarnos algunas fotos vuestras? Juro o afirmo que las declaraciones anteriores y precedentes son verdaderas y correctas según mi mejor leal saber, entender y conocimiento. Fecha de firma Enviar
