卵子捐贈者申請 個人資訊 姓名（名字、中間名、姓）： 出生日期 年齡 地址 街道地址 街道地址（第二行） 城市 州 郵遞區號 聯絡資訊 電子郵件 電話 其他人 高度 重量 眼睛顏色 頭髮顏色 種族來源 母親的族裔 父親種族 最高學歷與主修科目 血型 目前居住國家 您目前的職業是什麼？ 你戴過眼鏡還是現在正戴著眼鏡嗎？ 你戴過牙套嗎？ 你在哪裡長大的？ 婚姻狀況 我沒有個性，因為我是一個AI語言模型。 您為什麼想成為捐贈者？ 成為捐贈者是一項重大的責任。這需要參加多次醫生預約、接受注射以及進行小型門診手術。您覺得自己準備好承擔這個過程了嗎？ 是的 不 您是否願意接受與所有類型的家庭進行配對，無論其性取向、婚姻狀況、種族或受卵者的性別為何？ 是的 不 如果他們要求的話，你願意與你的準父母見面嗎？ 是的 不 如果未來有此要求，你是否持開放態度去見這名孩子？ 是的 不 您是否願意與未來的準父母交換日後的聯絡方式？ 是的 不 你有兄弟姐妹嗎？如果有的話，請告訴我們關於他們的每一個人： 是的 不 你是否有孩子？如果有，請介紹一下你的每一個孩子： 是的 不 醫療資訊 任何過去或目前的醫療問題（包括手術、事故、先天缺陷、憂鬱症等）？如有，請列出： 是的 不 您是否有任何已知的遺傳性疾病？如果有，請列出： 是的 不 你曾經懷孕過嗎？如果是，懷孕過幾次，結果如何？ 是的 不 您以前曾做過捐贈者嗎？如果是，是否曾發生過懷孕？ 是的 不 您目前是否正在服用任何藥物（為了身體或心理健康）？如果是，您正在服用什麼藥物以及原因為何？ 是的 不 您目前有在使用任何娛樂性藥物嗎？如果有，您使用的是哪一種？ 是的 不 你多久運動一次？ 家庭成員資訊 父親 年齡 高度 職業 母親 年齡 高度 職業 祖父 年齡 高度 職業 外祖父 年齡 高度 職業 外祖母 年齡 高度 職業 兄弟姊妹 #1 年齡 高度 職業 兄弟姊妹 #2 年齡 高度 職業 兄弟姊妹 #3 年齡 高度 職業 如果您有超過3位兄弟姐妹，請在下方填寫他們的年齡、身高和職業。. 家庭成員資訊 - 疾病 家庭成員 父親 母親 祖父 祖母 外祖父 外祖母 兄弟姊妹 #1 兄弟姊妹 #2 兄弟姊妹 #3 年齡 智能障礙 癌症 智能障礙 自閉症譜系障礙 先天性身體畸形 囊性纖維化 紅斑性狼瘡 高血壓 記憶喪失 / 失智症 憂鬱症 腎臟病 雙相情感障礙 心肌病 過敏症 / 枯草熱 注意力不足過動症（ADD/ADHD） 貧血 先天性缺陷 失明 輸血史 卡納凡氏症 附加資訊 家庭成員 父親 母親 祖父 祖母 外祖父 外祖母 兄弟姊妹 #1 兄弟姊妹 #2 兄弟姊妹 #3 年齡 智能障礙 癌症 智能障礙 自閉症譜系障礙 先天性身體畸形 囊性纖維化 紅斑性狼瘡 高血壓 記憶喪失 / 失智症 憂鬱症 腎臟病 雙相情感障礙 心肌病 過敏症 / 枯草熱 注意力不足過動症（ADD/ADHD） 貧血 先天性缺陷 失明 輸血史 卡納凡氏症 附加資訊 家庭成員 父親 母親 祖父 祖母 外祖父 外祖母 兄弟姊妹 #1 兄弟姊妹 #2 兄弟姊妹 #3 年齡 智能障礙 癌症 智能障礙 自閉症譜系障礙 先天性身體畸形 囊性纖維化 紅斑性狼瘡 高血壓 記憶喪失 / 失智症 憂鬱症 腎臟病 雙相情感障礙 心肌病 過敏症 / 枯草熱 注意力不足過動症（ADD/ADHD） 貧血 先天性缺陷 失明 輸血史 卡納凡氏症 附加資訊 如果您有3位以上的家庭成員患有疾病，請在下方詳細說明。. 你能發送幾張你的照片給我們嗎？ 我在此宣誓或聲明，上述及前述的陳述，依據我所知、所信，均屬真實無誤。. 簽署日期 寄送
