卵子提供者応募用紙 個人情報 氏名（名、ミドルネーム、姓） 生年月日 年齢 住所 住所 住所 2行目 都市 州 郵便番号 連絡先 メール 電話 その他 高さ 重量 目の色 髪色 民族的出身 母親の民族 父親の民族 最終学歴および専攻 血液型 現在の居住国 現在のあなたの職業は何ですか？ あなたは眼鏡をかけていますか、あるいはかけていたことがありますか？ 矯正器具をつけてことがありますか？ どこで育ちましたか？ 配偶者の有無 私の性格を教えてください なぜドナーになりたいのですか？ ドナーになることは大きな責任を伴います。いくつかの通院、注射の投与、および軽度の日帰り手術が必要となります。このプロセスにコミットする覚悟はあると感じますか？ はい いいえ 性的指向、婚姻状況、人種、または卵子受給者の性別に関わらず、あらゆるタイプの家族とのマッチングを受け入れるオープンさはありますか？ はい いいえ もし彼らが希望する場合、あなたは依頼者夫婦（インテendedペアレンツ）に会う意思はありますか？ はい いいえ 将来、要望があれば子どもに会うことは可能ですか？ はい いいえ 将来、予定されている両親（ご両親）と連絡先を交換することに前向きですか？ はい いいえ 兄弟姉妹はいますか？ もしいるなら、それぞれについて教えてください： はい いいえ お子さんはいますか？もしいるなら、それぞれの子供について教えてください： はい いいえ 医療情報 過去または現在の健康上の問題（手術、事故、先天異常、うつ病など）はありますか？ある場合は、以下にご記入ください： はい いいえ 既知の遺伝性疾患はありますか？ある場合は、その疾患をリストアップしてください： はい いいえ 妊娠されたことはありますか？ある場合、その回数とその結果を教えてください。 はい いいえ 以前に提供者になったことはありますか？ある場合、妊娠は成立しましたか？ はい いいえ 現在、何か薬を服用していますか（身体的または精神的健康のため）？ 服用している場合は、何の薬をどのような理由で服用していますか？ はい いいえ 娯楽用の薬物を何か使用していますか？使用している場合、何を服用していますか？ はい いいえ どのくらいの頻度で運動をしますか？ 家族情報 父親 年齢 高さ 職業 母 年齢 高さ 職業 祖父 年齢 高さ 職業 母方の祖父 年齢 高さ 職業 母方の祖母 年齢 高さ 職業 兄弟姉妹 #1 年齢 高さ 職業 兄弟姉妹 #2 年齢 高さ 職業 兄弟姉妹 #3 年齢 高さ 職業 3人以上のきょうだいいる場合は、以下に年齢、身長、職業を記入してください。. 家族の健康情報 - 疾患 家族 父親 母親 祖父 祖母（父方） 外祖父 母方の祖母 兄弟姉妹 #1 兄弟姉妹 #2 兄弟姉妹 #3 年齢 知的障害 がん 知的障害 自閉スペクトラム症 先天性身体奇形 嚢胞性繊維症 狼瘡 高血圧 記憶障害・認知症 うつ病 腎臓病 双極性障害 心筋症 アレルギー / 花粉症 ADHD（ADD／ADHD） 貧血 先天性疾患 失明 輸血の歴史 カナバン病 追加情報 家族 父親 母親 祖父 祖母（父方） 外祖父 母方の祖母 兄弟姉妹 #1 兄弟姉妹 #2 兄弟姉妹 #3 年齢 知的障害 がん 知的障害 自閉スペクトラム症 先天性身体奇形 嚢胞性繊維症 狼瘡 高血圧 記憶障害・認知症 うつ病 腎臓病 双極性障害 心筋症 アレルギー / 花粉症 ADHD（ADD／ADHD） 貧血 先天性疾患 失明 輸血の歴史 カナバン病 追加情報 家族 父親 母親 祖父 祖母（父方） 外祖父 母方の祖母 兄弟姉妹 #1 兄弟姉妹 #2 兄弟姉妹 #3 年齢 知的障害 がん 知的障害 自閉スペクトラム症 先天性身体奇形 嚢胞性繊維症 狼瘡 高血圧 記憶障害・認知症 うつ病 腎臓病 双極性障害 心筋症 アレルギー / 花粉症 ADHD（ADD／ADHD） 貧血 先天性疾患 失明 輸血の歴史 カナバン病 追加情報 医療疾患を持つ家族が3人以上いる場合は、以下の詳細を記入してください。. あなたの写真を何枚か送っていただけますか？ 私は、私の知る限りおよび信じる限りにおいて、上記の各表明が真実かつ正確であることを誓約または宣誓します。. 署名日 発送
